MPU - Musterfragebogen



  • So - oder so ähnlich - sieht der persönliche Fragebogen aus, den Sie für die MPU ausfüllen müssen. Die Form unterscheidet sich von Untersuchungsstelle zu Untersuchungsstelle. In einigen Fällen können Sie den Bogen zu Hause in Ruhe ausfüllen, in anderen muss der Fragebogen vor Ort (und mit exakten Daten auswendig!) ausgefüllt werden.


Fragen zu Beruf, Person, Gesundheit und Familie

  • Derzeit ausgeübte Tätigkeit:
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Wenn arbeitslos, seit wann?
    ___________________________________________________

    Bindung und Beziehung
    (Familie, Eheschließung, Scheidung, Kinder)
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Bitte schildern Sie mit eigenen Worten, wie Sie einen normalen
    Wochentag verbringen (Beruf und Freizeit) und wie Sie in der
    Regel Ihr Wochenende verbringen:
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Sind Sie körperlich behindert?
    Wenn ja, weshalb? ____________________________________
    Wenn ja, seit wann?
    Seit ______________
    Grad der Behinderung ______%

    Befinden Sie sich regelmäßig in ärztlicher Behandlung?
    Wenn ja, warum? _____________________________________


    Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung?
    Wenn ja, warum? _____________________________________
    Wenn nein, wann waren Sie zuletzt in ärztlicher
    Behandlung? _________________________________________


    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
    Wenn ja, welche? _____________________________________


    Nehmen Sie derzeit vorübergehend Medikamente ein?
    Wenn ja, welche? _____________________________________
    Letzte Einnahme? ____________ Dosis/wie viel? _____________


    Haben Sie innerhalb der letzten sechs Monate ein Schmerzmittel eingenommen?
    Warum? ____________________________________________
    Welches? ___________________________________________


    Haben Sie innerhalb der letzten zwölf Monate ein Schlaf-, Beruhigungs- oder
    Aufputschmittel eingenommen?
    Wenn ja, welche? _____________________________________


    Haben Sie jemals illegale Rauschmittel (Drogen) eingenommen?
    Wenn ja, welche? _____________________________________


    Arbeiten Sie mit gesundheitsschädigenden Stoffen (Chemikalien) oder unter
    gesundheitsbelastenden Umständen?
    Falls ja, mit bzw. unter welchen?  ___________________________________________________



Genussmittelkonsum

  • Trinken Sie regelmäßig koffeinhaltigen Kaffee?
    Wenn ja, wie viele Tassen täglich? _________ Tassen


    Rauchen Sie?
    Wenn ja,
    Zigaretten ____ Stück/Tag
    Zigarren ____ Stück/Tag
    Pfeife ____ Pfeifen/Tag

    Trinken Sie alkoholische Getränke?
    Wenn ja,
    Bier
    Wein/Sekt
    Branntwein (Schnaps und ähnliches)
    Sonstige ____________________________________________

    Regelmäßig (öfter als vier mal pro Woche)?

    Wie viel Alkohol trinken Sie
    täglich (Durchschnitt)? _________________________________

       

    Wie viel Alkohol trinken Sie
    wöchentlich (Durchschnitt)? _____________________________

       

    Warum trinken Sie Alkohol/keinen Alkohol?
    ___________________________________________________

             

Fahrerlaubnis und Fahrverhalten

  • Wann haben Sie erstmals einen Führerschein erworben?
    19___ Klasse ________

       

    Wurden Sie bereits ein oder mehrere Male mit einem Fahrverbot belegt?
    Wenn ja, wann und warum? _____________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Ist Ihnen die Fahrerlaubnis schon ein oder mehrere Male entzogen worden?
    Wenn ja, wann und warum? _____________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Sind Sie zur Zeit im Besitz einer Fahrerlaubnis?
    Welche Klassen? __________________

    Wurde Ihnen nach Entzug der Fahrerlaubnis diese wieder erteilt?
    Wenn ja, wann? ______________________________________

    Wie viele Kilometer sind Sie in den letzten zwölf Monaten
    (ggf. in den letzten zwölf Monaten vor Entzug der Fahrerlaubnis)
    gefahren? ca. km _________

       

    Waren Sie als Fahrzeugführer (auch Fahrrad oder Moped) in
    Verkehrsunfälle verwickelt?
    Wenn ja, wann? ______________________________________


    Standen Sie dabei unter Alkoholeinfluss?

    Wurden Sie in der Vergangenheit mit Geldbußen belegt oder gerichtlich bestraft?

    Wenn ja, wegen:
    Trunkenheit am Steuer
    Fahren ohne Fahrerlaubnis
    Verkehrsunfallflucht
    zu schnellem Fahren
    Vorfahrtsverletzung
    Nicht Beachten von Rotlicht
    Mängeln am Fahrzeug
    Verstoß gegen das Pflichtversicherungsgesetz

    Sonstige Verkehrsverstöße?
    Wenn ja, welche? _____________________________________


    Sind zur Zeit verkehrs- oder strafrechtliche Verfahren gegen Sie
    anhängig oder in den letzten drei Monaten abgeschlossen worden?
    Wenn ja, welche? _____________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

     

    Sind Sie früher schon mal in einer amtlich anerkannten medizinisch-
    psychologischen Untersuchung / Begutachtungsstelle begutachtet worden?
    Wenn ja, wann, wo und mit welchem Ergebnis? _______________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Beschreiben Sie Ihr Verhalten im Straßenverkehr und Ihren Fahrstil
    in der Vergangenheit:
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

             

Gesundheitsvorgeschichte

  • Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten oder
    Gesundheitsstörungen?

       

    Häufige Erkältungskrankheiten

    Häufige Kopfschmerzen

    Magen-Darm-Erkrankungen oder Beschwerden
    (z.B. Entzündungen oder Geschwüre)

    Lebererkrankungen
    (z.B. Entzündungen, Gelbsucht, Blutgerinnungsstörungen)

    erhöhter Blutdruck

    Herzschmerzen

    Rückenbeschwerden

    sonstige Erkrankungen
    (z.B. Rheuma, Gicht, Nerven-, Lungen- oder Nierenkrankheiten,
    Blutarmut, Zuckerkrankheit)

    Sind Ihre Blutfettwerte erhöht?

    Sind Ihre Leberwerte erhöht?

    Können Sie Kopf, Arme und Beine frei bewegen?

    Können Sie ungehindert gehen?

    Ist Ihr Hörvermögen eingeschränkt?

    Ist Ihre Sehfähigkeit behindert
    (z.B. durch Schielen, Hornhautverletzung, Einäugigkeit, Farbsinnstörungen?

    Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Lesen?
    Wenn ja, seit wann? ____________________

    Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Führen eines Kfz?
    Wenn ja, seit wann? ____________________

    Haben Sie durch Unfall oder Krankheit eine bleibende gesundheitliche
    Schädigung erlitten?
    Welche? ______________________________

    Wie wollen Sie sich künftig im Straßenverkehr verhalten?
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________


Alkohol im Straßenverkehr

  • Um Missverständnisse aufgrund unklarer Angaben zu vermeiden, haben wir die
    Einheit Glas Alkohol als 0,2l Bier, 0,1l Wein/Sekt sowie 0,02l Schnaps festgelegt.

    Sie haben unter Alkohol ein Fahrzeug im Straßenverkehr geführt.
    Wie viel Glas Alkohol hatten Sie getrunken? _________________

     

    Fühlten Sie sich in der Führung Ihres Fahrzeugs beeinträchtigt?
    Wenn ja, können Sie bitte beschreiben, wie?
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________
    ___________________________________________________

    Wie viel km fuhren Sie, bis Sie aufgefallen sind? __________ km

       

    Wie viel Kilometer wollten Sie bis zum Fahrtziel fahren? __________ km

       

    Wie hoch war Ihr Promillegehalt? ________ o/oo

       

    Wurde die Fahrt durch einen Unfall beendet?

    Haben Sie bei anderen Gelegenheiten im Straßenverkehr bereits unter Alkohol
    gestanden und sind aufgefallen?
    Wenn ja, wann? _______________________________ Promille ______ o/oo
    ____________________________________________ Promille ______ o/oo

    Waren Sie schon einmal in einer Fachklinik zu einer stationären
    Alkoholentwöhnungskur oder einer Entgiftung?
    Wenn ja,
    wo? _____________________________________________________
    von ____________________ bis ____________________